DISPLASIA BRONCOPULMONAR E HIPERTENSÃO PULMONAR

Adrianne Rahde Bischoff

Jaques Belik

A hipertensão pulmonar ocorre de duas formas distintas — hipertensão pulmonar primária, aparente no período pós-natal imediato e chamada síndrome da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, e a forma secundária, que é diagnosticada após a primeira semana de vida e resulta de fatores predisponentes.

O exemplo mais comum da forma secundária é a sua associação com displasia broncopulmonar (DBPdisplasia broncopulmonar). Embora ambas as formas se caracterizem pelo aumento da resistência vascular pulmonar (RVPresistência vascular pulmonar) arterial e/ou venosa, a etiologia, a fisiopatologia e a apresentação clínica de cada uma é bastante distinta. Neste artigo, serão descritas as duas apresentações, destacando os principais aspectos relacionados à hipertensão pulmonar associada à DBPdisplasia broncopulmonar.

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

 

Definição

A DBPdisplasia broncopulmonar é uma doença pulmonar crônica em geral relacionada e provavelmente causada pela ventilação mecânica (VMventilação mecânica) e pela suplementação de oxigênio no recém-nascido (RNrecém-nascido). Originalmente, definiu-se DBPdisplasia broncopulmonar como a persistência da necessidade de oxigênio aos 28 dias de vida; posteriormente, modificou-se o marco para a necessidade de suplementação de oxigênio além de 36 semanas de idade gestacional corrigida (IGCidade gestacional corrigida).1

Atualmente, a definição de DBPdisplasia broncopulmonar leva em consideração a IGCidade gestacional corrigida, a duração total da suplementação de oxigênio e a necessidade de ventilação com pressão positiva, classificando-a conforme a severidade da doença (Quadro 1).

Quadro 1

Classificação da displasia broncopulmonar

Idade Gestacional

<32 semanas

≥32 semanas

Momento da avaliação

IGCidade gestacional corrigida de 36 semanas ou alta hospitalar

>28 dias, <54 dias ou alta hospitalar

Uso de oxigênio por >28 dias ou mais

Leve

Ar ambiente

Ar ambiente

Moderada

Oxigênio <30%

Oxigênio <30%

Severa

Oxigênio >30% e/ou pressão positiva

Oxigênio >30% e/ou pressão positiva

IGCidade gestacional corrigida: idade gestacional corrigida

Fonte: Adaptado de Jobe e Bancalari (2001).2

Epidemiologia

Estima-se que cerca de 40% dos do recém-nascidos pré-termo (RNPTrecém-nascido pré-termos) com IG <28 semanas desenvolvam DBPdisplasia broncopulmonar.1

Com a evolução no campo da neonatologia, a sobrevivência dos RNPTrecém-nascido pré-termos extremos aumentou drasticamente. Embora terapias, como o uso rotineiro de corticoide antenatal e surfactante para tratamento da doença da membrana hialina (DMHdoença da membrana hialina) tenham contribuído muito na redução da mortalidade, tal efeito tem uma contribuição menor na prevalência da DBPdisplasia broncopulmonar na prematuridade extrema.

Etiologia e fisiopatologia

A prematuridade é o fator mais relevante no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar, mas uma série de outros fatores contribuem para as alterações vistas no crescimento alveolar e no desenvolvimento do sistema vascular pulmonar. Entre esses fatores, podem ser citados:

 

LEMBRAR

A DBPdisplasia broncopulmonar também ocorre em RNrecém-nascidos a termo mantidos em VMventilação mecânica com suplementação de oxigênio por um período prolongado.

O trauma mecânico pela ventilação com pressão positiva, no pulmão imaturo e suscetível, é um dos principais fatores de risco. Sugere-se que o excesso de distensão, e, portanto, o volutrauma, sejam, em parte, responsáveis. Nos casos de DMHdoença da membrana hialina, o pulmão do RNPTrecém-nascido pré-termo é especialmente suscetível.1

A falta de surfactante compromete a complacência pulmonar, além de tornar o parênquima heterogêneo, com áreas de atelectasias e áreas muito distendidas.1 A VMventilação mecânica precisa de pressão suficiente para abrir as áreas com atelectasia, mas, ao mesmo tempo, gera ainda mais distensão em outras áreas. O volutrauma leva à lesão celular e inflamação e gera radicais livres de oxigênio.

O uso de altas concentrações de oxigênio alveolar também aumenta a produção de radicais livres, com consequente piora da inflamação. O estresse oxidativo é ainda mais evidente no pré-termo, em função de um sistema de defesa antioxidante menos capaz de lidar com o excesso de radicais livres.3

A suplementação de oxigênio excessiva é danosa não apenas ao longo da internação do RNrecém-nascido, mas também desde a ressuscitação na sala de parto, ressaltando a importância da oximetria de pulso para ajustes na oferta de oxigênio. Diversos estudos com alvos abaixo de 90% na oximetria de pulso mostraram menor incidência da DBPdisplasia broncopulmonar, porém houve aumento da mortalidade.4

O persistente shunt esquerda-direita pelo canal arterial patente altera a mecânica pulmonar e prolonga o uso da VMventilação mecânica. Além disso, o manejo cirúrgico para o fechamento do canal arterial também é um fator de risco independente para o desenvolvimento de DBPdisplasia broncopulmonar.5

Apresentação clínica e diagnóstico

Embora a definição de DBPdisplasia broncopulmonar em pré-termo seja feita apenas com 36 semanas de IGCidade gestacional corrigida, os achados clínicos são observados antes desse período. O quadro clássico é de um RNrecém-nascido de extremo baixo peso, que esteve em suporte ventilatório nas primeiras semanas de vida e se apresenta com persistente necessidade de suporte ventilatório e suplementação de oxigênio.

A radiografia de tórax desses pacientes mostra sinais típicos de doença pulmonar crônica, como hiperinsuflação pulmonar, heterogeneidade do parênquima com áreas de atelectasia, enfisema intersticial e espessamento brônquico (Figura 1).

Figura 1 — Radiografia de tórax com achados de DBPdisplasia broncopulmonar em RNrecém-nascido com IG de 22 semanas. A radiografia mostra hiperinsuflação pulmonar e parênquima heterogêneo com áreas de atelectasia e de enfisema intersticial.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Casos mais graves e menos vistos hoje em dia podem ter achados de áreas císticas com fibrose. Como previamente descrito, o diagnóstico é suspeitado de forma mais precoce, mas é definitivo quando o RNrecém-nascido atinge 36 semanas de IG, conforme visto anteriormente no Quadro 1.

Tratamento

Tratamentos efetivos e seguros para DBPdisplasia broncopulmonar ainda são escassos. O uso de corticoides sistêmicos, no período pós-natal, mostrou-se eficaz na redução da incidência de DBPdisplasia broncopulmonar por sua ação anti-inflamatória, mas aumentou a incidência de alterações do neurodesenvolvimento.1 Em virtude desses efeitos, foi proposto o uso de corticoides inalatórios, como a budesonida,6 mas os dados ainda são insuficientes para serem implementados de forma sistemática.

Recentemente, o uso de cafeína mostrou-se um fator protetor no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar, embora o mecanismo específico para redução da lesão pulmonar ainda não esteja claro. É possível que seus efeitos estejam relacionados à redução da duração da VMventilação mecânica.7 A vitamina A também foi proposta como um tratamento efetivo, considerando seus efeitos em manter a integridade do epitélio respiratório. No entanto, a administração intramuscular e os resultados conflitantes na literatura ainda não suportam seu uso de rotina na prevenção da DBPdisplasia broncopulmonar.1

Prevenção

Considerando-se que as opções terapêuticas para DBPdisplasia broncopulmonar são limitadas e, muitas vezes, pouco eficazes, a prevenção torna-se ainda mais importante para uma população que cada vez mais tem melhor sobrevida. Estratégias de ventilação protetoras e alvos de oximetria de pulso adequados são os pilares da prevenção.

A hipercapnia permissiva, o uso de VMventilação mecânica com volume controlado, estratégias com ventilação de alta frequência oscilatória e a jato estão entre as alternativas propostas.1 A transição entre ventilação invasiva e não invasiva deve ser realizada sempre que possível, mas pouco se sabe sobre os efeitos de altas pressões não invasivas no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar.

O uso com parcimônia de oxigênio suplementar deve levar em consideração seus efeitos não apenas na DBPdisplasia broncopulmonar, mas também na mortalidade, no neurodesenvolvimento e na retinopatia da prematuridade.1

O uso de corticoide antenatal e de surfactante reduz a incidência de DMHdoença da membrana hialina, mas não se mostrou eficaz na redução da incidência da DBPdisplasia broncopulmonar.8 O tratamento adequado de septicemia pós-natal e o uso de cafeína podem ser outras intervenções eficazes na redução dos casos da doença.1

 

ATIVIDADES

1. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação à DBPdisplasia broncopulmonar.

(  ) Ocorre exclusivamente em RNPTrecém-nascido pré-termo.

(  ) A ventilação controlada por pressão é a mais eficaz na sua prevenção.

(  ) A vitamina A é um tratamento bem estabelecido para essa doença.

(  ) Embora a mortalidade dos pré-termo de extremo baixo peso tenha aumentado, esse efeito não se refletiu na incidência dessa doença.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) V — V — F — V

B) F — F — F — V

C) V — F — V — F

D) F — V — F — V

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".


A DBPdisplasia broncopulmonar pode ocorrer em RNrecém-nascido a termo, que foram expostos à VMventilação mecânica e à suplementação de oxigênio prolongado. A VMventilação mecânica controlada por volume é mais protetora no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. A vitamina A ainda não é usada de rotina para tratamento da DBPdisplasia broncopulmonar.

Resposta correta.


A DBPdisplasia broncopulmonar pode ocorrer em RNrecém-nascido a termo, que foram expostos à VMventilação mecânica e à suplementação de oxigênio prolongado. A VMventilação mecânica controlada por volume é mais protetora no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. A vitamina A ainda não é usada de rotina para tratamento da DBPdisplasia broncopulmonar.

A alternativa correta é a "B".


A DBPdisplasia broncopulmonar pode ocorrer em RNrecém-nascido a termo, que foram expostos à VMventilação mecânica e à suplementação de oxigênio prolongado. A VMventilação mecânica controlada por volume é mais protetora no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. A vitamina A ainda não é usada de rotina para tratamento da DBPdisplasia broncopulmonar.

 

2. Em relação aos fatores de risco para DBPdisplasia broncopulmonar, considere as alternativas a seguir.

I — Prematuridade.

II — Suplementação de oxigênio.

III — Atresia de duodeno.

IV — DMHdoença da membrana hialina.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) Apenas a III e a IV.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".


Patologias cirúrgicas abdominais não têm relação com o desenvolvimento de DBPdisplasia broncopulmonar. Todas as demais alternativas são fatores de risco conhecidos para lesão pulmonar.

Resposta correta.


Patologias cirúrgicas abdominais não têm relação com o desenvolvimento de DBPdisplasia broncopulmonar. Todas as demais alternativas são fatores de risco conhecidos para lesão pulmonar.

A alternativa correta é a "C".


Patologias cirúrgicas abdominais não têm relação com o desenvolvimento de DBPdisplasia broncopulmonar. Todas as demais alternativas são fatores de risco conhecidos para lesão pulmonar.

 

3. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre a fisiopatologia da DBPdisplasia broncopulmonar.

(  ) O uso de corticoide antenatal e surfactante, no período pós-natal, é eficaz na prevenção da DBPdisplasia broncopulmonar.

(  ) A DMHdoença da membrana hialina torna o pulmão do RNPTrecém-nascido pré-termo especialmente suscetível à DBPdisplasia broncopulmonar.

(  ) O pré-termo possui um sistema antioxidante imaturo, o que contribui para os efeitos danosos dos radicais livres no pulmão.

(  ) O volutrauma gera superdistensão das áreas mais complacentes do pulmão, contribuindo para o caráter heterogêneo da doença no parênquima pulmonar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) F — V — V — V

B) F — F — V — V

C) F — F — V — F

D) F — V — F — V

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".


Embora o corticoide antenatal e o surfactante reduzam a incidência da DMHdoença da membrana hialina, esse efeito não se reflete na incidência de DBPdisplasia broncopulmonar.

Resposta correta.


Embora o corticoide antenatal e o surfactante reduzam a incidência da DMHdoença da membrana hialina, esse efeito não se reflete na incidência de DBPdisplasia broncopulmonar.

A alternativa correta é a "A".


Embora o corticoide antenatal e o surfactante reduzam a incidência da DMHdoença da membrana hialina, esse efeito não se reflete na incidência de DBPdisplasia broncopulmonar.

 

4. Em relação às opções terapêuticas para DBPdisplasia broncopulmonar, assinale a alternativa correta.

A) Os efeitos do uso de oxigênio suplementar ajudam na prevenção da mortalidade de RNPTrecém-nascido pré-termo.

B) Hipercapnia permissiva, uso de VMventilação mecânica com volume controlado, estratégias com ventilação de alta frequência oscilatória e a jato estão entre as alternativas propostas.

C) Estão bem descritos, na literatura, os efeitos de altas pressões não invasivas no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar.

D) O uso de corticoide antenatal está entre os pilares de sua prevenção.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".


O uso com parcimônia de oxigênio suplementar deve levar em consideração seus efeitos não apenas na DBPdisplasia broncopulmonar, mas também na mortalidade, no neurodesenvolvimento e na retinopatia da prematuridade. A transição entre ventilação invasiva e não invasiva deve ser realizada sempre que possível, mas pouco se sabe sobre os efeitos de altas pressões não invasivas no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. Estratégias de ventilação protetoras e alvos de oximetria de pulso adequados são os pilares da prevenção.

Resposta correta.


O uso com parcimônia de oxigênio suplementar deve levar em consideração seus efeitos não apenas na DBPdisplasia broncopulmonar, mas também na mortalidade, no neurodesenvolvimento e na retinopatia da prematuridade. A transição entre ventilação invasiva e não invasiva deve ser realizada sempre que possível, mas pouco se sabe sobre os efeitos de altas pressões não invasivas no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. Estratégias de ventilação protetoras e alvos de oximetria de pulso adequados são os pilares da prevenção.

A alternativa correta é a "B".


O uso com parcimônia de oxigênio suplementar deve levar em consideração seus efeitos não apenas na DBPdisplasia broncopulmonar, mas também na mortalidade, no neurodesenvolvimento e na retinopatia da prematuridade. A transição entre ventilação invasiva e não invasiva deve ser realizada sempre que possível, mas pouco se sabe sobre os efeitos de altas pressões não invasivas no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. Estratégias de ventilação protetoras e alvos de oximetria de pulso adequados são os pilares da prevenção.

 

Circulação fetal normal

A circulação fetal caracteriza-se pela baixa resistência em nível de placenta com alta resistência na circulação pulmonar, de forma a limitar o fluxo. Assim, existe uma série de by-passes que fazem com que o retorno venoso acabe na circulação sistêmica.9

O sangue oxigenado proveniente da placenta vai até o feto através da veia umbilical, sendo que a maior parte passa pelo fígado, via ducto venoso, onde se mistura com sangue não oxigenado da circulação portal. Do sangue que chega no átrio direito (ADátrio direito), através da veia cava inferior, 50% atravessa o forame oval (FOforame oval), enquanto o restante se mistura com sangue não oxigenado vindo da veia cava superior e passa pela valva tricúspide, em direção ao ventrículo direito (VDventrículo direito).9

Considerando-se que o pulmão não exerce a função de trocas gasosas durante a vida fetal, apenas 5―7% do débito cardíaco (DCdébito cardíaco) se dirige à circulação pulmonar, e a maior parte atravessa o canal arterial, em direção à aorta descendente.

Na aorta descendente, o sangue se distribui pela circulação sistêmica, e das artérias ilíacas origina-se a artéria umbilical, que leva o sangue menos oxigenado de volta para a placenta (Figura 2).9

Figura 2 — Representação esquemática da circulação fetal. Os valores entre parênteses representam a proporção estimada de oxigênio nas diferentes partes da circulação fetal.

ADátrio direito: átrio direito; VDventrículo direito: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; FOforame oval: forame oval

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Os fatores responsáveis pela alta RVPresistência vascular pulmonar no ambiente intrauterino e rápida queda na resistência imediatamente após o nascimento não estão esclarecidos. Os possíveis fatores contribuintes são hipóxia do ambiente uterino e balanço alterado de substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras.10 Entre as substâncias vasoconstritoras responsáveis pela alta RVPresistência vascular pulmonar durante a vida fetal estão a endotelina-1 e o tromboxane.11

Transição circulação fetal-neonatal após o nascimento

Após o nascimento, ocorre uma série de modificações no sistema cardiorrespiratório do RNrecém-nascido para garantir adequada transição entre o ambiente hipóxico fetal e a vida extrauterina. O sistema circulatório fetal, em paralelo, transforma-se em um sistema em série.

LEMBRAR

O clampeamento do cordão umbilical resulta na abrupta interrupção do sistema de baixa resistência vascular placentário para um sistema de alta resistência vascular sistêmica. A primeira respiração do RNrecém-nascido com expansão alveolar, ventilação e aumento da tensão de oxigênio reduz a RVPresistência vascular pulmonar e resulta em aumento significativo da circulação pulmonar (Figura 3).11 O endotélio pulmonar passa a secretar substâncias vasodilatadoras, como óxido nítrico e prostaglandina I2, que contribuem ainda mais para a vasodilatação da circulação pulmonar.9,12

Figura 3 — Alterações na circulação durante a transição feto-neonatal.

ADátrio direito: átrio direito; VDventrículo direito: ventrículo direito; FOforame oval: forame oval; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Definição

A síndrome de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido caracteriza-se pela alta RVPresistência vascular pulmonar com shunt direita-esquerda pelo canal arterial e/ou FOforame oval. O diagnóstico não se relaciona estritamente com um valor numérico de pressão na artéria pulmonar, mas com a presença de shunt direita-esquerda na ausência de anormalidades cardíacas anatômicas congênitas.11

O shunt característico da hipertensão pulmonar do RNrecém-nascido demonstra a importância da adaptação do VDventrículo direito no contexto da alta RVPresistência vascular pulmonar. Embora a definição seja a mesma, a hipertensão pulmonar pode se apresentar no período pós-natal imediato, na forma idiopática precoce, e descrita com síndrome de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, assim como pode se desenvolver tardiamente, em especial, no contexto da DBPdisplasia broncopulmonar.

Epidemiologia

Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido

Estima-se que até 4% das internações, em unidade de tratamento intensivo neonatal (UTINunidade de tratamento intensivo neonatal), sejam devidas à HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, e sua incidência varia de 1 a 2 casos por mil nascidos vivos, com mortalidade de aproximadamente 10%.13

Os sobreviventes frequentemente requerem internações hospitalares prolongadas com necessidade de suporte cardiorrespiratório e risco aumentado de alterações no neurodesenvolvimento.14

Hipertensão pulmonar tardia associada à displasia broncopulmonar

Um estudo prospectivo identificou que 18% dos RNrecém-nascidos de extremo baixo peso foram diagnosticados com hipertensão pulmonar. A ecocardiografia de rotina, aos 30 dias de vida, identificou apenas um terço dos casos, com o restante sendo diagnosticado entre 3 e 4 meses de vida. Quase 60% dos casos ainda persistiam com hipertensão pulmonar no momento da alta hospitalar.15

A prevalência da hipertensão pulmonar, neste contexto, depende da severidade da DBPdisplasia broncopulmonar. Um estudo prospectivo avaliou 277 pré-termo com ecocardiografia precoce aos 3 dias de vida e tardia com 36 semanas de IGCidade gestacional corrigida e identificou que 42% dos pacientes tinham hipertensão pulmonar precoce, mas apenas 14% persistiam com hipertensão pulmonar no período tardio.16

LEMBRAR

A maior incidência de hipertensão pulmonar identificada tardiamente ocorreu nos pacientes com DBPdisplasia broncopulmonar grave.16

Etiologia

As causas de hipertensão pulmonar podem ser divididas em precoces e tardias, com base na idade em que ela se manifesta. Na precoce, pode-se subdividir em etiologias reversíveis e irreversíveis (Quadro 2).

Quadro 2

Classificação das causas de Hipertensão Pulmonar

Precoces (HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido)

Tardias

Reversível

Irreversível

Pulmonar

Não pulmonar

Tardia

DMHdoença da membrana hialina

Hipóxia

Infecção

Hipoplasia pulmonar

DBPdisplasia broncopulmonar

TTRN

MAV

Insuficiência adrenal

Alterações genéticas de disfunção do surfactante (exemplo: mutação da proteína do surfactante, deficiência do ABCA3)

Excesso de circulação pulmonar (CIA, CIV, PCA, veia de Galeno)

SAM

Medicações (ISRSs, AINEs)

SRIS (enterocolite necrosante, pós-operatório)

Linfangiectasia pulmonar intersticial

Doenças genéticas (trissomia 21)

Infecção

Metabólicas (policitemia, hipoglicemia)

 

Displasia capilar alveolar

 

DMG

 

 

 

 

Hérnia diafragmática congênita

 

 

 

 

Oligodrâmnio — hipoplasia pulmonar

 

 

 

 

Doenças genéticas (trissomia 21)

 

 

 

 

HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido: Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido; DMHdoença da membrana hialina: doença da membrana hialina; TTRN: taquipneia transitória do recém-nascido; SAM: síndrome da aspiração de mecônio; DMG: diabetes melito gestacional; MAV: malformação arteriovenosa; ISRSs: inibidores seletivos da receptação da serotonina; AINEs: anti-inflamatório não esteroidais; SRIS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica; CIA: comunicação interatrial; CIV: comunicação interventricular; PCA: persistência do canal arterial

Fonte: Adaptado de Jain e McNamara (2015).14

Observa-se que, entre as diversas etiologias de hipertensão pulmonar, os mecanismos que se destacam são:

 

Causas com pior prognóstico incluem:

 

No caso da vasoconstrição, a quantidade e a anatomia dos vasos pulmonares são normais, mas sua musculatura lisa oferece resistência ao fluxo sanguíneo. É o exemplo da asfixia perinatal, da sepse e da acidose metabólica. Nesses casos, há um desequilíbrio entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras.11

Formas mais raras incluem redução ao fluxo causada pelo aumento da viscosidade do sangue (policitemia), em que a anatomia vascular é normal, e pela drenagem venosa anômala das veias pulmonares (veia de Galeno), em que o aumento do retorno venoso leva a aumento da pressão na circulação pulmonar.11

O remodelamento vascular caracteriza-se por aumento nas camadas de musculatura lisa e adventícia das artérias pulmonares, o que torna o lúmen mais estreito e aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo. As alterações de remodelamento incluem hiperplasia da musculatura lisa com extensão distal para artérias que, normalmente, seriam não musculares, resultando em elevação “fixa” e progressiva da RVPresistência vascular pulmonar.

Alterações que têm um efeito contributário para o remodelamento incluem fechamento precoce do canal arterial (por exemplo, uso de anti-inflamatórios não hormonais e de inibidores na gestação) e uso materno de certas medicações antidepressivas, como a fluoxetina.17

Já a hipoplasia ocorre por problemas na vasculogênese/angiogênese, como nos casos de hérnia diafragmática congênita e oligrodrâmnio prolongado. A hipoplasia é ainda mais complexa considerando-se que, além da grande redução nas trocas gasosas, em função da diminuição da superfície alveolar, está acompanhada de alterações na angiogênese e vasculogênese, resultando em baixa perfusão pulmonar.11

Nos casos associados com doença do parênquima pulmonar (por exemplo, pneumonia, aspiração de mecônio e deficiência de surfactante), os locais com menor ventilação alveolar sofrem resposta compensatória da vasculatura pulmonar de forma a não perfundir o parênquima doente (vasoconstrição hipóxica pulmonar). Embora esse mecanismo vise ao equilíbrio ventilação-perfusão, quando a ventilação alveolar é muito reduzida, esse fato gera um aumento excessivo da RVPresistência vascular pulmonar, resultando em shunt direita-esquerda.11

LEMBRAR

De igual importância para o clínico são as causas iatrogênicas de hipertensão pulmonar. O uso de altas pressões médias na VMventilação mecânica, em especial, na ventilação de alta frequência, pode-se transmitir para a circulação pulmonar com consequente shunt direita-esquerda.11

 

ATIVIDADES

5. Correlacione as colunas quanto às causas de hipertensão pulmonar e sua classificação.

(1) Precoces

(2) Tardias

(  ) Síndrome da aspiração de mecônio

(  ) ISRSs

(  ) Veia de Galeno

(  ) Oligodrâmnio

(  ) DBPdisplasia broncopulmonar

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) 1 — 2 — 1 — 2 — 1

B) 2 — 1 — 2 — 1 — 2

C) 1 — 1 — 2 — 1 — 2

D) 1 — 2 — 2 — 1 — 2

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".


Causas tardias de hipertensão pulmonar incluem alterações cardíacas (PCA, CIA, CIV), veia de Galeno, DBPdisplasia broncopulmonar e, possivelmente, trissomia do cromossomo 21. Todas as outras causas se relacionam com hipertensão pulmonar precoce.

Resposta correta.


Causas tardias de hipertensão pulmonar incluem alterações cardíacas (PCA, CIA, CIV), veia de Galeno, DBPdisplasia broncopulmonar e, possivelmente, trissomia do cromossomo 21. Todas as outras causas se relacionam com hipertensão pulmonar precoce.

A alternativa correta é a "C".


Causas tardias de hipertensão pulmonar incluem alterações cardíacas (PCA, CIA, CIV), veia de Galeno, DBPdisplasia broncopulmonar e, possivelmente, trissomia do cromossomo 21. Todas as outras causas se relacionam com hipertensão pulmonar precoce.

 

6. Analise as afirmativas a seguir e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) A veia umbilical leva sangue pouco oxigenado da placenta para o feto.

(  ) Uso de AINEs aumenta o risco de hipertensão pulmonar neonatal.

(  ) A circulação pulmonar fetal é um sistema de baixa resistência vascular.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) V — V — F

B) V — F — F

C) V — F — V

D) F — V — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".


A veia umbilical leva sangue altamente oxigenado da placenta para o feto. O pulmão do feto está preenchido de líquido e não atua na troca gasosa, sendo que, por esse motivo, sua resistência vascular é alta e apenas 5-7% do DCdébito cardíaco se dirigem ao pulmão.

Resposta correta.


A veia umbilical leva sangue altamente oxigenado da placenta para o feto. O pulmão do feto está preenchido de líquido e não atua na troca gasosa, sendo que, por esse motivo, sua resistência vascular é alta e apenas 5-7% do DCdébito cardíaco se dirigem ao pulmão.

A alternativa correta é a "D".


A veia umbilical leva sangue altamente oxigenado da placenta para o feto. O pulmão do feto está preenchido de líquido e não atua na troca gasosa, sendo que, por esse motivo, sua resistência vascular é alta e apenas 5-7% do DCdébito cardíaco se dirigem ao pulmão.

 

7. Quanto às causas de hipertensão pulmonar, considere as alternativas a seguir.

I — Hérnia diafragmática congênita está associada com hipoplasia pulmonar e hipertensão pulmonar.

II — Trissomia do 21 pode manifestar hipertensão pulmonar precoce, tardia ou ambas.

III — Asfixia e acidose metabólica contribuem para a persistente vasoconstrição da circulação pulmonar.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

 

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e II.

C) Apenas a III.

D) A I, a II e a III.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".


Todas as alternativas estão corretas e são etiologias de hipertensão pulmonar no período neonatal.

Resposta correta.


Todas as alternativas estão corretas e são etiologias de hipertensão pulmonar no período neonatal.

A alternativa correta é a "D".


Todas as alternativas estão corretas e são etiologias de hipertensão pulmonar no período neonatal.

 

Fisiopatologia

RNrecém-nascidos com hipertensão pulmonar manifestam várias alterações hemodinâmicas que impactam nas trocas gasosas em nível de pulmão e geram DCdébito cardíaco reduzido. Essas alterações incluem:

 

Essas duas últimas alterações resultam em redução do DCdébito cardíaco sistêmico e em diminuição do fluxo sanguíneo tecidual, e levam à liberação de lactato e à acidose metabólica, podendo levar ao choque.

O canal arterial patente reduz o trabalho miocárdico do VDventrículo direito, mas leva à piora da hipoxemia. A acidose metabólica e a hipoxemia pioram o quadro clínico, já que essa circulação responde à diminuição do pH sanguíneo com vasoconstrição pulmonar, gerando, assim, um ciclo vicioso (Figura 4).

Figura 4 — Alterações na circulação sistêmica e pulmonar do RNrecém-nascido no contexto de hipertensão pulmonar. Na presença de by-passes em nível de FOforame oval e canal arterial, o aumento da RVPresistência vascular pulmonar faz com que a circulação sistêmica passe a receber sangue venoso.

ADátrio direito: átrio direito; VDventrículo direito: ventrículo direito; FOforame oval: forame oval; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

LEMBRAR

Nos casos de hipertensão pulmonar relacionada à DBPdisplasia broncopulmonar, os mecanismos que contribuem para a doença ainda não estão claros, mas é possível que estejam relacionados à hipóxia pulmonar, à resposta vasoconstritora pulmonar e ao consequente remodelamento vascular.

Apresentação clínica e diagnóstico

Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido

A HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido deve ser suspeitada nos casos em que o grau de hipoxemia é desproporcional à disfunção respiratória e a achados da radiografia pulmonar. O RNrecém-nascido apresenta-se com grande labilidade e cianose progressiva ao longo das primeiras horas de vida. A labilidade refere-se ao aumento da RVPresistência vascular pulmonar (vasoconstrição) quando o RNrecém-nascido é manipulado e frequentemente é pouco responsiva a suplementação de oxigênio.

O marco da presença de shunt direita-esquerda é o diferencial de saturação de oxigênio pré e pós-ductal. Uma diferença de mais de 10% entre a oximetria de pulso no braço direito (pré-ductal) e nos membros inferiores (pós-ductal) caracteriza a presença de shunt, mas essa diferença acontece apenas se o canal arterial estiver presente.

LEMBRAR

A hipoxemia refratária a suplementação de oxigênio com poucos sintomas respiratórios é típico de doença cardíaca congênita cianótica. Idealmente, todos os casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido devem ser avaliados com ecocardiografia para exclusão de doenças anatômicas.

No mesmo contexto, torna-se relevante o teste de hiperoxia, que diferencia doenças pulmonares versus distúrbios circulatórios. Uma PaO2 >150mmHg após 100% de oferta de oxigênio sugere fortemente HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. Ao contrário, uma PaO2 <50mmHg sugere fortemente doença cardíaca cianótica e PaO2 entre 50 e 150mmHg não tem bom valor preditivo.

Hipertensão pulmonar tardia associada à displasia broncopulmonar

Grande parte dos casos de hipertensão pulmonar crônica tardia pode se apresentar de forma silenciosa; portanto, o screening deve ser considerado em todos os RNrecém-nascidos com risco de DBPdisplasia broncopulmonar.14 O diagnóstico de hipertensão pulmonar crônica, por si só, está associado a maior tempo de internação em UTINunidade de tratamento intensivo neonatal, ao uso de oxigênio prolongado e ao aumento de quatro vezes na mortalidade durante a internação na UTINunidade de tratamento intensivo neonatal.18

Dados retrospectivos sugerem que a maioria dos RNrecém-nascidos diagnosticados com hipertensão pulmonar tardia terá melhora dos padrões hemodinâmicos e da função pulmonar ao longo do primeiro ano de vida. Já nos pacientes com DBPdisplasia broncopulmonars graves, a hipertensão pulmonar pode ser progressiva e resultar em falência do VDventrículo direito, em diminuição do DCdébito cardíaco sistêmico e em mortes precoces.14

Tratamento

Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido

O manejo da HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido divide-se em medidas gerais, incluindo cuidados de ressuscitação e pós-ressuscitação, que almejam otimizar a condição cardiorrespiratória, e medidas específicas, incluindo o uso de vasodilatadores.

O cuidado dos RNrecém-nascidos com HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido deve ser realizado em centros especializados e seguir o ABC da ressuscitação (Quadro 3).

Quadro 3

ABC da ressuscitação

A — Manejo da via aérea

Verificar se o RNrecém-nascido não tem apneia ou outras causas de obstrução, como secreções, mecônio ou sangue

B — Manejo da ventilação

Atentar para sinais de disfunção respiratória e observar a cor da pele e a saturação de oxigênio. A necessidade de suporte ventilatório com medidas não invasivas ou VMventilação mecânica deve almejar o recrutamento adequado dos alvéolos, com bom clearance de gás carbônico, mas evitando-se a hiperventilação

C — Manejo da circulação

Atentar para hipotensão, perfusão periférica pobre, pulsos fracos. Deve ser estabelecido um acesso venoso confiável para infusão de fluidos ou medicamentos inotrópicos, preferencialmente o acesso central. Além disso, a oximetria de pulso deve ser instalada no membro superior direito (pré-ductal) e em um dos membros inferiores (pós-ductal) para avaliação adequada do diferencial de saturação

A história detalhada e a atenção a possíveis fatores de risco irão determinar os demais tratamentos e investigações que devem ser feitos, como a necessidade de antibióticos na suspeita de sepse neonatal e o teste de hiperoxia para diagnóstico diferencial de doenças cardíacas congênitas.

A ressuscitação volêmica, na presença de disfunção de VDventrículo direito, leva a aumento do shunt em nível de FOforame oval, o que aumenta a pré-carga do VE, mas piora a hipoxemia. Na ausência de desidratação, é preferível iniciar agentes inotrópicos (por exemplo, dobutamina ou milrinona) em caso de hipotensão, antes mesmo de oferecer volume.

O manejo vasodilatador pulmonar específico é indicado quando se exclui doença cardíaca congênita e as medidas gerais falham em restaurar a ventilação e a oxigenação adequadas. O uso de óxido nítrico inalado é o tratamento de escolha, com bom embasamento na literatura quanto a sua segurança e efetividade em RNrecém-nascidos.11 Seu efeito predominante ocorre via monofosfato cíclico de guanosina (GMPcmonofosfato cíclico de guanosina). 14

A concentração inicial indicada de óxido nítrico é de 20ppm; concentrações maiores não são mais eficazes e aumentam o risco de efeitos adversos. Uma vez iniciado, o óxido nítrico deve ser reduzido 5ppm/hora até uma concentração de 5ppm, e, a partir daí, deve-se reduzi-lo a uma velocidade de 1ppm/hora até sua suspensão. A redução gradual evita o fenômeno da vasoconstrição de rebote.11

Outros vasodilatadores não específicos, disponíveis para o manejo da HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, são:

 

As prostaglandinas PGIprostaglandina I e PGEprostaglandina E atuam no caminho do monofosfato cíclico de adenosina (AMPcmonofosfato cíclico de adenosina) e possuem, respectivamente, bom e mínimo efeito vasodilatador pulmonar,14 mas seu uso exige acesso venoso contínuo e tem como efeito adverso comum a hipotensão. Os PDEinibidor da fosfodiesterases sildenafil e milrinona são as principais medicações nesse grupo.

A atividade das fosfodiesterases 3 e 5 está supostamente aumentada na circulação pulmonar, causando, portanto, o efeito preferencial dessas substâncias nessa circulação. O sildenafil é uma medicação de fácil administração que possui efeito na PDEinibidor da fosfodiesterase 5 no caminho do GMPcmonofosfato cíclico de guanosina, sendo vasodilatador predominantemente na circulação pulmonar e inotrópico no coração.14 A milrinona, por sua vez, tem ação na PDEinibidor da fosfodiesterase 3 no caminho do AMPcmonofosfato cíclico de adenosina com vasodilatação da circulação pulmonar (Figura 5).11,14

Figura 5 — Resumo do mecanismo de ação das principais medicações na vasodilatação pulmonar.

PDEinibidor da fosfodiesterase-3: fosfodiesterase 3; PDEinibidor da fosfodiesterase-5: fosfodiesterase 5

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Em relação ao inibidor de receptores da endotelina, o bosentan é de alto custo e raramente utilizado no tratamento da HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. Seu uso em adultos com hipertensão pulmonar fez com que alguns relatos de caso fossem publicados para uso em RNrecém-nascidos, mas sua aplicação ainda precisa ser estudada mais a fundo nesse contexto.11

Uma série de casos recentes identificou a vasopressina como um possível agente adjuvante no tratamento da HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido para melhorar a oxigenação e a hipotensão sistêmica.19 Entretanto, estudos animais falharam em demonstrar efeito vasodilatador pulmonar desse medicamento em RNrecém-nascidos.20 Seu efeito, na pressão arterial sistêmica, pode levar à melhora da perfusão coronariana.

A noradrenalina, como alternativa, aumenta tanto a RVPresistência vascular pulmonar quanto a resistência vascular sistêmica, mas seu efeito sistêmico (aumento da perfusão coronariana do VDventrículo direito) é mais relevante e pode, portanto, melhorar a oxigenação.14 A hipercapnia permissiva mostrou efeitos benéficos em modelos animais.21

LEMBRAR

Na falha dos tratamentos descritos, o uso de oxigenação por membrana extracorpórea é uma alternativa em centros especializados e tem utilidade nos casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido que não respondem ao tratamento convencional. Essa modalidade é contraindicada na hipoplasia pulmonar grave ou na displasia capilar alveolar, em que a irreversibilidade da doença de base impediria a reabilitação do RNrecém-nascido. Em muitos centros, utiliza-se a biópsia pulmonar para diagnosticar a displasia capilar alveolar, as mutações das proteínas de surfactante e a deficiência de ABCA3.22

Hipertensão pulmonar crônica associada à displasia broncopulmonar

Apesar dos efeitos vasodilatadores significativos na HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, o uso de óxido nítrico parece não ter benefício nos casos de hipertensão pulmonar crônica relacionada à DBPdisplasia broncopulmonar. Esse fato deve-se ao possível caráter crônico da doença com remodelamento da vasculatura pulmonar que gera uma resistência relativamente fixa ao fluxo sanguíneo. O uso do sildenafil e do bosentan, na hipertensão pulmonar associada à DBPdisplasia broncopulmonar, ainda é controverso.

LEMBRAR

Atenção especial deve ser dada no sentido de evitar, identificar e tratar distúrbios que possam piorar ainda mais a hipertensão pulmonar, como infecção, hiperexpansão ou atelectasia pulmonar, hipercapnia e acidose metabólica. Os pacientes com persistência de hipertensão pulmonar, no momento da alta hospitalar, devem ter seguimento ambulatorial com equipe especializada no manejo da forma crônica.23

 

ATIVIDADES

8. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação à hipertensão pulmonar.

(  ) A hipóxia contribui para a vasoconstrição pulmonar.

(  ) A definição de hipertensão pulmonar no RNrecém-nascido envolve a presença de shunt direita-esquerda, na ausência de anormalidades cardíacas anatômicas.

(  ) A labilidade é um dos marcos da HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.

(  ) O teste de hiperoxia com PaO2 = 100mmHg exclui o diagnóstico de hipertensão pulmonar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) F — V — V — V

B) F — F — V — V

C) F — F — V — F

D) V — V — V — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".


O teste de hiperoxia com PaO2 = 100mmHg é considerado inconclusivo. Quando for >150mHg, sugere patologia pulmonar, e, quando <50mmHg, é altamente sugestivo de doença cardíaca cianótica.

Resposta correta.


O teste de hiperoxia com PaO2 = 100mmHg é considerado inconclusivo. Quando for >150mHg, sugere patologia pulmonar, e, quando <50mmHg, é altamente sugestivo de doença cardíaca cianótica.

A alternativa correta é a "D".


O teste de hiperoxia com PaO2 = 100mmHg é considerado inconclusivo. Quando for >150mHg, sugere patologia pulmonar, e, quando <50mmHg, é altamente sugestivo de doença cardíaca cianótica.

 

9. Quais os medicamentos indicados para o tratamento dos casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido?

Confira aqui a resposta

Os medicamentos indicados para tratamento dos casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido é o óxido nítrico, a milrinona e a dobutamina. O óxido nítrico é a terapia vasodilatadora de escolha e melhora os sintomas em grande parte dos casos, e a milrinona e a dobutamina oferecem suporte hemodinâmico.

Resposta correta.


Os medicamentos indicados para tratamento dos casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido é o óxido nítrico, a milrinona e a dobutamina. O óxido nítrico é a terapia vasodilatadora de escolha e melhora os sintomas em grande parte dos casos, e a milrinona e a dobutamina oferecem suporte hemodinâmico.

Os medicamentos indicados para tratamento dos casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido é o óxido nítrico, a milrinona e a dobutamina. O óxido nítrico é a terapia vasodilatadora de escolha e melhora os sintomas em grande parte dos casos, e a milrinona e a dobutamina oferecem suporte hemodinâmico.

 

10. Em relação à hipertensão pulmonar, assinale a alternativa INCORRETA.

A) O diferencial de oximetria pré e pós-ductal está sempre presente na hipertensão pulmonar.

B) A hipoxemia, a acidose e o desequilíbrio entre perfusão e ventilação são fatores contribuintes na disfunção do ventrículo esquerdo.

C) Durante a estabilização de um RNrecém-nascido com hipertensão pulmonar, deve-se seguir o ABC da ressuscitação.

D) Pós-datismo, diabetes melito gestacional e síndrome da aspiração de mecônio estão entre as causas de hipertensão pulmonar precoce.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".


Embora o diferencial de oximetria pré e pós-ductal seja útil na avaliação clínica do RNrecém-nascido com hipertensão pulmonar, nem sempre esse sinal está presente.

Resposta correta.


Embora o diferencial de oximetria pré e pós-ductal seja útil na avaliação clínica do RNrecém-nascido com hipertensão pulmonar, nem sempre esse sinal está presente.

A alternativa correta é a "A".


Embora o diferencial de oximetria pré e pós-ductal seja útil na avaliação clínica do RNrecém-nascido com hipertensão pulmonar, nem sempre esse sinal está presente.

 

11. Correlacione as colunas quanto ao tratamento da hipertensão pulmonar.

(1) AMPcmonofosfato cíclico de adenosina

(2) GMPcmonofosfato cíclico de guanosina

(3) Endotelina

(  ) Óxido nítrico

(  ) Bosentan

(  ) Prostaglandinas

(  ) Milrinona

(  ) Sildenafil

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) 2 — 3 — 1 — 1 — 2

B) 2 — 3 — 1 — 2 — 2

C) 2 — 3 — 2 — 1 — 1

D) 1 — 2 — 3 — 3 — 1

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".


Os medicamentos que atuam no caminho do GMPcmonofosfato cíclico de guanosina são o óxido nítrico e os inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil). Os que atuam no AMPcmonofosfato cíclico de adenosina são as prostaglandinas, prostaciclinas e inibidores da fosfodiesterase 3 (milrinona). O inibidor da endotelina é o bosentan.

Resposta correta.


Os medicamentos que atuam no caminho do GMPcmonofosfato cíclico de guanosina são o óxido nítrico e os inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil). Os que atuam no AMPcmonofosfato cíclico de adenosina são as prostaglandinas, prostaciclinas e inibidores da fosfodiesterase 3 (milrinona). O inibidor da endotelina é o bosentan.

A alternativa correta é a "A".


Os medicamentos que atuam no caminho do GMPcmonofosfato cíclico de guanosina são o óxido nítrico e os inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil). Os que atuam no AMPcmonofosfato cíclico de adenosina são as prostaglandinas, prostaciclinas e inibidores da fosfodiesterase 3 (milrinona). O inibidor da endotelina é o bosentan.

 

Caso clínico 1

Gestante de 35 anos de idade, histórico de depressão maior, em uso de fluoxetina, sorologias negativas, sem comorbidades, IG 41+4 semanas. Parto induzido por pós-datismo, com falha de indução. Parto cesáreo de urgência por bradicardia fetal. RNrecém-nascido nasce coberto em mecônio, em apneia, cianótico, tônus pobre, frequência cardíaca =80bpm.

O RNrecém-nascido foi levado imediatamente para a sala de ressuscitação, realizada aspiração traqueal com grande quantidade de mecônio e estimulado. Persiste com frequência cardíaca em torno de 80bpm, iniciada ventilação por pressão positiva em ar ambiente com resposta nos primeiros 30 segundos. Nesse momento, a frequência cardíaca de é 110bpm, choro fraco, melhora parcial do tônus e da cor.

Após 5 minutos, apresentou choro forte, mas persistência de palidez. Foi encaminhado à UTINunidade de tratamento intensivo neonatal com oxigênio inalatório a 30%. Na chegada, a oximetria de pulso no membro superior direito era de 90% e, no membro inferior esquerdo, 78%. Nesse momento, o RNrecém-nascido apresenta choro forte, sem disfunção respiratória associada. Não se ausculta sopro cardíaco. O restante do exame físico é normal.

 

ATIVIDADES

12. Qual o diagnóstico diferencial do RNrecém-nascido?

Confira aqui a resposta

O diagnóstico diferencial, nesse momento, para esse RNrecém-nascido é de doença cardíaca congênita cianótica, HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, sepse, síndrome de aspiração de mecônio.

Resposta correta.


O diagnóstico diferencial, nesse momento, para esse RNrecém-nascido é de doença cardíaca congênita cianótica, HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, sepse, síndrome de aspiração de mecônio.

O diagnóstico diferencial, nesse momento, para esse RNrecém-nascido é de doença cardíaca congênita cianótica, HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, sepse, síndrome de aspiração de mecônio.

 

13. Quais as medidas iniciais para estabilizar esse RNrecém-nascido?

Confira aqui a resposta

As medidas iniciais para estabilização do RNrecém-nascido são realizar o ABC da ressuscitação; garantir via aérea pérvia, após aspirar secreções, mecônio ou sangue, se presentes; garantir a ventilação adequada, atentando para sinais de disfunção respiratória, coloração da pele e oximetria de pulso; instituir métodos não invasivos ou VMventilação mecânica, se necessário; garantir adequada circulação; um acesso venoso, preferencialmente central, deve ser mantido para infusão de fluidos e medicamentos, se necessário; prosseguir com avaliação da perfusão sistêmica com marcadores clínicos (tempo de enchimento capilar, pressão arterial, cor) e laboratoriais, se possível (gasometria, lactato).

Resposta correta.


As medidas iniciais para estabilização do RNrecém-nascido são realizar o ABC da ressuscitação; garantir via aérea pérvia, após aspirar secreções, mecônio ou sangue, se presentes; garantir a ventilação adequada, atentando para sinais de disfunção respiratória, coloração da pele e oximetria de pulso; instituir métodos não invasivos ou VMventilação mecânica, se necessário; garantir adequada circulação; um acesso venoso, preferencialmente central, deve ser mantido para infusão de fluidos e medicamentos, se necessário; prosseguir com avaliação da perfusão sistêmica com marcadores clínicos (tempo de enchimento capilar, pressão arterial, cor) e laboratoriais, se possível (gasometria, lactato).

As medidas iniciais para estabilização do RNrecém-nascido são realizar o ABC da ressuscitação; garantir via aérea pérvia, após aspirar secreções, mecônio ou sangue, se presentes; garantir a ventilação adequada, atentando para sinais de disfunção respiratória, coloração da pele e oximetria de pulso; instituir métodos não invasivos ou VMventilação mecânica, se necessário; garantir adequada circulação; um acesso venoso, preferencialmente central, deve ser mantido para infusão de fluidos e medicamentos, se necessário; prosseguir com avaliação da perfusão sistêmica com marcadores clínicos (tempo de enchimento capilar, pressão arterial, cor) e laboratoriais, se possível (gasometria, lactato).

 

Continuação do caso clínico 1

Após medidas iniciais de estabilização na UTINunidade de tratamento intensivo neonatal, o teste de hiperoxia revela PaO2 de 210mmHg na gasometria arterial realizada na artéria radial direita após oferta de 100% de oxigênio por 10 minutos. Persiste o diferencial de oximetria pré e pós-ductal. Além disso, o pediatra observa piora da oximetria durante o choro ou durante a manipulação do RNrecém-nascido, com melhora parcial quando o RNrecém-nascido está calmo. A perfusão periférica mostra tempo de enchimento capilar de 4―5 segundos, e a pressão arterial é de 38/20mmHg (pressão arterial média 26mmHg).

 

ATIVIDADES

14. Qual o diagnóstico mais provável desse RNrecém-nascido no momento?

Confira aqui a resposta

Com o teste de hiperoxia mostrando PaO2 > 200mmHg e mínima disfunção respiratória, além da persistente falência de oxigenação, o diagnóstico de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido torna-se o mais provável.

Resposta correta.


Com o teste de hiperoxia mostrando PaO2 > 200mmHg e mínima disfunção respiratória, além da persistente falência de oxigenação, o diagnóstico de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido torna-se o mais provável.

Com o teste de hiperoxia mostrando PaO2 > 200mmHg e mínima disfunção respiratória, além da persistente falência de oxigenação, o diagnóstico de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido torna-se o mais provável.

 

15. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento desse provável diagnóstico?

Confira aqui a resposta

Os fatores de risco para o desenvolvimento de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido são pós-datismo, uso de ISRS materno, asfixia perinatal e possível aspiração de mecônio.

Resposta correta.


Os fatores de risco para o desenvolvimento de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido são pós-datismo, uso de ISRS materno, asfixia perinatal e possível aspiração de mecônio.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido são pós-datismo, uso de ISRS materno, asfixia perinatal e possível aspiração de mecônio.

 

16. Quais os tratamentos que devem ser considerados neste momento para esse RNrecém-nascido?

Confira aqui a resposta

Os tratamentos que devem ser considerados, nesse momento, para o RNrecém-nascido são manutenção da via aérea com sedação adequada e instituição de VMventilação mecânica. Se, mesmo com sedação persistir o diferencial de oximetria de pulso, considerar iniciação de óxido nítrico inalatório a 20ppm. Quanto ao componente hemodinâmico, instituir medicações inotrópicas na persistência de hipotensão e sinais de baixa perfusão sistêmica. O RNrecém-nascido deve ser monitorado em ambiente de UTINunidade de tratamento intensivo neonatal.

Resposta correta.


Os tratamentos que devem ser considerados, nesse momento, para o RNrecém-nascido são manutenção da via aérea com sedação adequada e instituição de VMventilação mecânica. Se, mesmo com sedação persistir o diferencial de oximetria de pulso, considerar iniciação de óxido nítrico inalatório a 20ppm. Quanto ao componente hemodinâmico, instituir medicações inotrópicas na persistência de hipotensão e sinais de baixa perfusão sistêmica. O RNrecém-nascido deve ser monitorado em ambiente de UTINunidade de tratamento intensivo neonatal.

Os tratamentos que devem ser considerados, nesse momento, para o RNrecém-nascido são manutenção da via aérea com sedação adequada e instituição de VMventilação mecânica. Se, mesmo com sedação persistir o diferencial de oximetria de pulso, considerar iniciação de óxido nítrico inalatório a 20ppm. Quanto ao componente hemodinâmico, instituir medicações inotrópicas na persistência de hipotensão e sinais de baixa perfusão sistêmica. O RNrecém-nascido deve ser monitorado em ambiente de UTINunidade de tratamento intensivo neonatal.

 

Caso clínico 2

RNPTrecém-nascido pré-termo com 33 semanas de IG e diagnóstico de fístula traqueoesofágica com atresia esofágica e traqueomalácea. Curso pós-natal relevante por necessidade prolongada de VMventilação mecânica após correção da fístula, além de múltiplos episódios de septicemia. Persiste com necessidade de ventilação não invasiva e de oxigênio suplementar após 2 meses de vida. A ecocardiografia, nesse momento, demonstra pressão aumentada na artéria pulmonar e persistência de shunt pelo FOforame oval.

 

ATIVIDADE

17. Descreva os principais fatores de risco que podem estar implicados no desenvolvimento de hipertensão pulmonar nesse paciente.

Confira aqui a resposta

Os principais fatores de risco que podem estar implicados no desenvolvimento de hipertensão pulmonar nesse RNrecém-nascido são lesão pulmonar causada por VMventilação mecânica, oxigênio suplementar e múltiplos episódios de septicemia causando DBPdisplasia broncopulmonar.

Resposta correta.


Os principais fatores de risco que podem estar implicados no desenvolvimento de hipertensão pulmonar nesse RNrecém-nascido são lesão pulmonar causada por VMventilação mecânica, oxigênio suplementar e múltiplos episódios de septicemia causando DBPdisplasia broncopulmonar.

Os principais fatores de risco que podem estar implicados no desenvolvimento de hipertensão pulmonar nesse RNrecém-nascido são lesão pulmonar causada por VMventilação mecânica, oxigênio suplementar e múltiplos episódios de septicemia causando DBPdisplasia broncopulmonar.

 

Caso clínico 3

Gestante de 30 anos de idade, G1P0, IG de 24 semanas, sorologias negativas, chega ao centro obstétrico do hospital com cefaleia, escotomas e pressão arterial 180/110mmHg. O ultrassom com 20 semanas de IG mostra feto no percentil 10. Após 2 horas da admissão, observa-se episódio de convulsão tônico-clônica generalizada. Cesariana de emergência por eclâmpsia materna.

RNrecém-nascido com peso ao nascer de 500g, Apgar 2, 5 e 8 (1, 5 e 10 minutos). Ao nascimento, necessitou de intubação endotraqueal, ventilação com pressão positiva e fração inspiratória de oxigênio (FiO2) 100%.

Nas primeiras 4 horas de vida, recebeu surfactante pela necessidade persistente de altas concentrações de oxigênio (50-60%) para manter oximetria de pulso adequada, e a radiografia de tórax foi compatível com DMHdoença da membrana hialina. O RNrecém-nascido manifestou septicemia na primeira semana de vida e foi tratado com antibióticos.

A criança requereu VMventilação mecânica nos primeiros 10 dias de vida e, após extubação, manteve necessidade de pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP) e de suplementação de oxigênio até completar 30 semanas de IGCidade gestacional corrigida. Aos 2 meses, o paciente ainda dependia de oxigênio administrado por cânula nasal.

 

ATIVIDADE

18. Descreva os principais fatores contribuintes para a doença atual em relação a esse caso.

Confira aqui a resposta

Os fatores que contribuem para a doença atual do paciente são prematuridade (IG de 24 semanas), restrição de crescimento intrauterino, ausência do uso de corticoide antenatal, uso prolongado de ventilação com pressão positiva e altas concentrações de oxigênio, DMHdoença da membrana hialina, sepse precoce.

Resposta correta.


Os fatores que contribuem para a doença atual do paciente são prematuridade (IG de 24 semanas), restrição de crescimento intrauterino, ausência do uso de corticoide antenatal, uso prolongado de ventilação com pressão positiva e altas concentrações de oxigênio, DMHdoença da membrana hialina, sepse precoce.

Os fatores que contribuem para a doença atual do paciente são prematuridade (IG de 24 semanas), restrição de crescimento intrauterino, ausência do uso de corticoide antenatal, uso prolongado de ventilação com pressão positiva e altas concentrações de oxigênio, DMHdoença da membrana hialina, sepse precoce.

 

19. Descreva quais achados podem ser encontrados na radiografia de tórax desse paciente.

Confira aqui a resposta

Os achados esperados na radiografia de tórax desse paciente, nesse momento, são parênquima heterogêneo com hiperinsuflação pulmonar, espessamento brônquico, atelectasias. Pode apresentar áreas císticas, fibrose e enfisema intersticial.

Resposta correta.


Os achados esperados na radiografia de tórax desse paciente, nesse momento, são parênquima heterogêneo com hiperinsuflação pulmonar, espessamento brônquico, atelectasias. Pode apresentar áreas císticas, fibrose e enfisema intersticial.

Os achados esperados na radiografia de tórax desse paciente, nesse momento, são parênquima heterogêneo com hiperinsuflação pulmonar, espessamento brônquico, atelectasias. Pode apresentar áreas císticas, fibrose e enfisema intersticial.

 

20. Quais os tratamentos disponíveis para o tratamento das condições descritas na questão anterior?

Confira aqui a resposta

Os tratamentos disponíveis para tratamento desse paciente são corticoides inalatórios, como a budesonida, reconhecendo ainda a relativa ausência de evidências científicas que suportem seu uso ou que mostrem efeitos a longo prazo.

Resposta correta.


Os tratamentos disponíveis para tratamento desse paciente são corticoides inalatórios, como a budesonida, reconhecendo ainda a relativa ausência de evidências científicas que suportem seu uso ou que mostrem efeitos a longo prazo.

Os tratamentos disponíveis para tratamento desse paciente são corticoides inalatórios, como a budesonida, reconhecendo ainda a relativa ausência de evidências científicas que suportem seu uso ou que mostrem efeitos a longo prazo.

 

21. Quais estratégias poderiam ter sido implementadas para reduzir o risco de adquirir essas condições?

Confira aqui a resposta

As estratégias que poderiam ter sido implementadas para redução do risco de adquirir a condição são ventilação protetora, uso de surfactante e de antibióticos no período pós-natal, uso de cafeína ao longo da internação e uso parcimonioso de oxigênio suplementar.

Resposta correta.


As estratégias que poderiam ter sido implementadas para redução do risco de adquirir a condição são ventilação protetora, uso de surfactante e de antibióticos no período pós-natal, uso de cafeína ao longo da internação e uso parcimonioso de oxigênio suplementar.

As estratégias que poderiam ter sido implementadas para redução do risco de adquirir a condição são ventilação protetora, uso de surfactante e de antibióticos no período pós-natal, uso de cafeína ao longo da internação e uso parcimonioso de oxigênio suplementar.

 

A DBPdisplasia broncopulmonar é um distúrbio primariamente iatrogênico originado das terapias atualmente disponíveis para o tratamento de doenças causadas pela prematuridade extrema. Embora necessárias para a sobrevivência da população neonatal, o uso de ventilação com pressão positiva e de oxigênio suplementar pode causar danos irreversíveis ao parênquima pulmonar, aumentando a morbidade e a mortalidade além do período pós-natal imediato.

O desenvolvimento de hipertensão pulmonar secundária à DBPdisplasia broncopulmonar pode causar efeitos cardiorrespiratórios e levar à mortalidade precoce. No caso da hipertensão pulmonar primária, trata-se de uma condição responsável por uma parte considerável das internações em neonatologia.

Nos dias atuais, os tratamentos disponíveis são capazes de melhorar o quadro clínico, sem necessariamente alterar os desfechos em longo prazo. Mais estudos, prospectivos e com seguimento prolongado são necessários para elucidar os verdadeiros efeitos dessas terapias.

Atividade 1

Resposta: B

Comentário: A DBPdisplasia broncopulmonar pode ocorrer em RNrecém-nascido a termo, que foram expostos à VMventilação mecânica e à suplementação de oxigênio prolongado. A VMventilação mecânica controlada por volume é mais protetora no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. A vitamina A ainda não é usada de rotina para tratamento da DBPdisplasia broncopulmonar.

Atividade 2

Resposta: C

Comentário: Patologias cirúrgicas abdominais não têm relação com o desenvolvimento de DBPdisplasia broncopulmonar. Todas as demais alternativas são fatores de risco conhecidos para lesão pulmonar.

Atividade 3

Resposta: A

Comentário: Embora o corticoide antenatal e o surfactante reduzam a incidência da DMHdoença da membrana hialina, esse efeito não se reflete na incidência de DBPdisplasia broncopulmonar.

Atividade 4

Resposta: B

Comentário: O uso com parcimônia de oxigênio suplementar deve levar em consideração seus efeitos não apenas na DBPdisplasia broncopulmonar, mas também na mortalidade, no neurodesenvolvimento e na retinopatia da prematuridade. A transição entre ventilação invasiva e não invasiva deve ser realizada sempre que possível, mas pouco se sabe sobre os efeitos de altas pressões não invasivas no desenvolvimento da DBPdisplasia broncopulmonar. Estratégias de ventilação protetoras e alvos de oximetria de pulso adequados são os pilares da prevenção.

Atividade 5

Resposta: C

Comentário: Causas tardias de hipertensão pulmonar incluem alterações cardíacas (PCA, CIA, CIV), veia de Galeno, DBPdisplasia broncopulmonar e, possivelmente, trissomia do cromossomo 21. Todas as outras causas se relacionam com hipertensão pulmonar precoce.

Atividade 6

Resposta: D

Comentário: A veia umbilical leva sangue altamente oxigenado da placenta para o feto. O pulmão do feto está preenchido de líquido e não atua na troca gasosa, sendo que, por esse motivo, sua resistência vascular é alta e apenas 5-7% do DCdébito cardíaco se dirigem ao pulmão.

Atividade 7

Resposta: D

Comentário: Todas as alternativas estão corretas e são etiologias de hipertensão pulmonar no período neonatal.

Atividade 8

Resposta: D

Comentário: O teste de hiperoxia com PaO2 = 100mmHg é considerado inconclusivo. Quando for >150mHg, sugere patologia pulmonar, e, quando <50mmHg, é altamente sugestivo de doença cardíaca cianótica.

Atividade 9

Resposta: Os medicamentos indicados para tratamento dos casos de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido é o óxido nítrico, a milrinona e a dobutamina. O óxido nítrico é a terapia vasodilatadora de escolha e melhora os sintomas em grande parte dos casos, e a milrinona e a dobutamina oferecem suporte hemodinâmico.

Atividade 10

Resposta: A

Comentário: Embora o diferencial de oximetria pré e pós-ductal seja útil na avaliação clínica do RNrecém-nascido com hipertensão pulmonar, nem sempre esse sinal está presente.

Atividade 11

Resposta: A

Comentário: Os medicamentos que atuam no caminho do GMPcmonofosfato cíclico de guanosina são o óxido nítrico e os inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil). Os que atuam no AMPcmonofosfato cíclico de adenosina são as prostaglandinas, prostaciclinas e inibidores da fosfodiesterase 3 (milrinona). O inibidor da endotelina é o bosentan.

Atividade 12

Resposta: O diagnóstico diferencial, nesse momento, para esse RNrecém-nascido é de doença cardíaca congênita cianótica, HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, sepse, síndrome de aspiração de mecônio.

Atividade 13

Resposta: As medidas iniciais para estabilização do RNrecém-nascido são realizar o ABC da ressuscitação; garantir via aérea pérvia, após aspirar secreções, mecônio ou sangue, se presentes; garantir a ventilação adequada, atentando para sinais de disfunção respiratória, coloração da pele e oximetria de pulso; instituir métodos não invasivos ou VMventilação mecânica, se necessário; garantir adequada circulação; um acesso venoso, preferencialmente central, deve ser mantido para infusão de fluidos e medicamentos, se necessário; prosseguir com avaliação da perfusão sistêmica com marcadores clínicos (tempo de enchimento capilar, pressão arterial, cor) e laboratoriais, se possível (gasometria, lactato).

Atividade 14

Resposta: Com o teste de hiperoxia mostrando PaO2 > 200mmHg e mínima disfunção respiratória, além da persistente falência de oxigenação, o diagnóstico de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido torna-se o mais provável.

Atividade 15

Resposta: Os fatores de risco para o desenvolvimento de HPPRNhipertensão pulmonar persistente do recém-nascido são pós-datismo, uso de ISRS materno, asfixia perinatal e possível aspiração de mecônio.

Atividade 16

Resposta: Os tratamentos que devem ser considerados, nesse momento, para o RNrecém-nascido são manutenção da via aérea com sedação adequada e instituição de VMventilação mecânica. Se, mesmo com sedação persistir o diferencial de oximetria de pulso, considerar iniciação de óxido nítrico inalatório a 20ppm. Quanto ao componente hemodinâmico, instituir medicações inotrópicas na persistência de hipotensão e sinais de baixa perfusão sistêmica. O RNrecém-nascido deve ser monitorado em ambiente de UTINunidade de tratamento intensivo neonatal.

Atividade 17

Resposta: Os principais fatores de risco que podem estar implicados no desenvolvimento de hipertensão pulmonar nesse RNrecém-nascido são lesão pulmonar causada por VMventilação mecânica, oxigênio suplementar e múltiplos episódios de septicemia causando DBPdisplasia broncopulmonar.

Atividade 18

Resposta: Os fatores que contribuem para a doença atual do paciente são prematuridade (IG de 24 semanas), restrição de crescimento intrauterino, ausência do uso de corticoide antenatal, uso prolongado de ventilação com pressão positiva e altas concentrações de oxigênio, DMHdoença da membrana hialina, sepse precoce.

Atividade 19

Resposta: Os achados esperados na radiografia de tórax desse paciente, nesse momento, são parênquima heterogêneo com hiperinsuflação pulmonar, espessamento brônquico, atelectasias. Pode apresentar áreas císticas, fibrose e enfisema intersticial.

Atividade 20

Resposta: Os tratamentos disponíveis para tratamento desse paciente são corticoides inalatórios, como a budesonida, reconhecendo ainda a relativa ausência de evidências científicas que suportem seu uso ou que mostrem efeitos a longo prazo.

Atividade 21

Resposta: As estratégias que poderiam ter sido implementadas para redução do risco de adquirir a condição são ventilação protetora, uso de surfactante e de antibióticos no período pós-natal, uso de cafeína ao longo da internação e uso parcimonioso de oxigênio suplementar.

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Como citar a versão impressa deste documento

 

Bischoff AR, Belik J. Displasia broncopulmonar e hipertensão pulmonar. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN Programa de Atualização em Neonatologia: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 49–77. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).